Testis Kanseri Semptom, testislerde anormal büyüme ve sert kitle/yumru hissedilmesi ve fark edilmesi en yaygın bulgu ve şikayet olarak karşımıza çıkmaktadır. Ancak elle hissedilen her kitle veya yumru kanser değildir. Bunu dışında testisde ve skrotumda ağrı(%10-15) hissedilebilir.Testis kanseri vücudun diğer bölümlerine yayılmışsa(metastaz), künt ağrılar veya bu alanlarda bazı sertlikler hissedelebilir. %10-15 hastada tümör ile birlikte hidrosel saptanabilir. Hasta kendisini, özellikle sıcak bir banyodan sonra, elleriyle muayene edebilir, iki testisi birbiri ile kıyas edebilir, ve anormal bir büyüklük, sertlik veya kitle hissetmesi durumunda mutlaka hekime başvurmalıdır. Hastalar öksürük ,nefes darlığı(akciğer metastazı), karın ağrısı, iştahsızlık, bulantı-kusma(retroperitoneal bölgede metastaz) gibi metastaz yaptığı alanlara ait şikayetlerle gelebilir.
Teşhis
Hastanın hikayesi ve özgeçmişi ve muayenesi usulune uygun bir şekilde bakıldıktan sonra ultrasonografi ve önemli tümör belirteclerini de (Tumor markerleri) içine alan bir takım kan testleri gerekmektedir. Testis tümörlerine biyopsisisi pek önerilmez, yapılmaması kuraldır, çok özel durumlar dışında yapılmaz. Ameliyat esnasında frozen patolojik (anında patolojik inceleme) inceme için biyopsi bazı olgularda devreye alınabilir.
Kan Testleri: Temel olarak, Beta- Human korionik gonodtropin (Beta-HCG), Alfa-fetoprotein(AFP) ve Laktik Dehidrogenaz (LDH ), gibi tümör beliteclerini içerir, bunların birinin veya birkaçının seviyesinin yüksek olması, hem kanserin tipini belirlemede, tedavi kararı vermede ve takiplerde kullanılmaktadır. Seminom dışı tümörlerde; % 40 – 70 AFP veya hCG yüksekliği, % 20 – 60 LDH yüksekliği, Seminomlarda ise % 15 – 20 hCG, % 20 – 60 LDH yüksekliği saptanmaktadır. Saf seminom ve koriokarsinomda AFP yükselmez Ayrıca Plasental Alkalen Fosfotaz(PLAP), Nöron Spesifik Enolaz (NSE) ve Gamma-glutamil transpepdidas(GGT) gibi belirteçlerde bazen kullanılmaktadır.
Ultrasonografi(USG): Testisteki kitlenin yapısı, doğası, büyüklüğü, diğer dokular ile olan ilişkisi ve yaygınlığı hakkında bize çok değerli bilgiler verir. Ayrıca testis kanseri öncülü ve risk faktörü sayılan mikro kalsifikasyonlar (Mikrolitiyazis “mikrolitler” -Kumsu ve mikro kireçlenmeler) saptanabilir. USG testis kanserini saptamada temel görüntüleme sayılmaktadır, ayrıca metastazların görüntülenmesinde de kullanılabilmektedir.
Manyetik rezonans görüntüleme(MRI):Testis kitlesinin saptanması, yapısını ve doğası hakkında fikir vermesi yanında metastazların saptanmasında ve evrelenmesinde de bize yol göstericidir. Ayrıca biyopsi alımında klavuz olarak kullanılabilir.
Testis Kanserinin Yayılımı
Testis kanserleri; koriokarsinoma hariç tüm metastazlarını lefatik yolla yapar. Koriokarsinom hematojen yolla, atipik yerlere ve erken metastaz yapmaktadır ve diğer tiplere göre prognozu kötüdür..Testis tümörlerinin primer olarak metastaz T1 ile L4 arasındaki, ve böbrek çevresi ana damar(Aort ve vena kava) etrafındaki lenf nodüllerine yapmaktadır. Testis, börekle aynı konjenital orijini paylaştığı ibu alanlara metastaz yaparlar. Önce metastazlar bu bölgede yerleşir daha sonra adım adım yukarı bölgelere akciğerde mediasten kısmına ve supraklaviküler lenf nodullerine metastazlar gerçekleşir.Yukarıya doğru metastazlar olurken, aynı zamanda lenfatik yayılım aşağıya bölgelere, iliak lenf nodüllerine, doğru da gerçekleşir. İleri evlerede, akciğer, karaciğer, kemik ve beyin metastazları görülür.
Evreleme
Yüksek radikal orşiektomi ameliyatını takiben hastalığın evrelendirilmesi için, tümörün histolojik yapısı ve özellikleri belirlenir.Ameliyat sonrası tümör belirleyicilerin (HCG, AFP) değerlerine tekrar bakılır. Akciğer,karın ve pelvis tomografisi yapılır. Royal Marsden sınıflaması veya Ameikan Birleşik Kanser Komitesi ( AJCC) nin TNM sınıflaması kullanılır. Kanserin tedavi şeklinin karında ve takibinde yol gösterici olan tümör yaygınlığının aşamalarını ve seviyesinini gösteren bir sınıflamadır. Burada primer tümör odağının yaygınlığı(T), Lenf düğümlerene yayılması ve yaygınlık derecesini(L), uzak organ metastazlarını(M) ve tümör belirteclerinin varlığı ve seviyesi(S) baz alınarak sınıflama yapılmaktadır. Bu bilgilendirmeden sonra testis kanserleri şu şekilde evrelendirilir:
Royal Marsden sınıflamasına göre evreleme :
- Evre I: Testise sınırlı bir kanser, diğer alanlarda tümör saptanmaz
- Evre II: Lenfatiklare yayılım mevcut(a: 2cm’den küçük büyüklüte karın içi lenfatiklere yayılım; b: 2-5 cm’den büyük lenf bezlerine yayılım, c: 5cm’den büyük kitle yapmış lenfati yayılım)
- Evre III: Diafram üstü lenf düğümlerine yayılım
- Evre IV: Uzak organ metastazı söz konusu (akciğer, karaciğer kemik, beyin vs)/ kan yolu ile yayılım
Ayırıcı Tanı
Testis tümörü, skrotum içi diğer hastalıklarla kolayca karışır. Bu nedenle testis tümörlü hastalaraın yaklaşık % 25 ilk muayenede yanlış tanı almaktadır. Testis kanseri ile karışan hastalıklar arasında; epididimit veya orşioepididimit, hidrosel ki bazen testis tümörü ile birlikte görülebilir(%10-15), spermatosel,hematesel, varikosel, tüberküloz orşit, ve epidermoid kist sayılabilir.
Prognoz/Gidişat
Testis kanserlerinin prognozu ve tedaviye cevabi diğer organ kanserlerine göre daha iyi ve tadaviye daha iyi cevap vermektedir, özellikle erken evrede yakalandığında kür(Hastalıksız hale gelme) şansı yüksektir. Bahsedildiği üzere testis kanserlerinde prognoz hastalığın evresine, hücre tipine (seminom veya non-seminom), uzak organ mesatazı olup olmamasına, özellikle non-seminom kanserlerdeki serum belirteclerinin seviyesine ve bireysel ve ailesel testis tümörü geçmişinize bağlıdır. Non-seminomatöz tümörlerdeki emriyonel karsinom oranı ne kadar yüksekse o ölçüde prognoz kötüdür. Yine yolk sack tümörün olması prognozun nispeten iyi olduğunun göstergesidir.Primerpür koriokarsinomun görülme yaşı düşük ve prognuzu nispeten kötüdür. hastalar bazı risk gruplarına ayrılır buna göre hastanın tedavi ve takipleri tanzim edilir. Kötü prognostik faktörlerden hiç biri bulunmayan hasta düşük riskli, 1 veya 2 kötü kötü risk faktörü olan hasta orta riskli,3-4 faktörü olan yüksek riskli hasta olarak değerlendirilir.
Risk faktörleri arasında: orşiektomi materyelinde histolojik olarak embiryonal karsinom varlığı kötü prognostik risk faktörü sayılır ve embiryonal kanser total tümördeki oranı bile önemlidir. ayrıca, yolk sac tümörün bulunması iyi prognostik faktör sayılır, yine lenfatik ve/veya vasküler invazyonun bulunması kötü risk faktörü sayılmaktadır.
Tedavi
Orşiektomi:Testis kanserinde birinci basamak tedavi kanserli testisin ve eklerinin(epididim, kordon ve funukulus) cerrahi yolla çıkarılmasıdır, eğer tanıda şüpheli bir durum varsa ameliyat esnasında luzumu halinde frozen patolojik inceleme yapılır ve ona göre karar verilir. Çok özel durumlarda (tümörün iki taraflı olması, hastanın tek testisli olması vs) sadece testisin kanserli kısmı alınabilir. Testis cerrahisi torbadan(skrotum) değil daha yukarıdan, kasıktan, yapılan kesi ile yapılır(yüksek inguinal orşiektomi). Doku patolojiye gönderilir, patoloji ve görüntüleme incelemelerin sonucuna göre ek tedavi ihtiyacı olup olmadığı belirlenir. Ek tedaviler; ek cerrahi girişimler, kemoterapi ve radyoterapi tedavilerini kapsar.Testis kanserleri radyoterapi ve kemoterapiye oldukça iyi cevap vermektedir. Testis alındıktan sonra aynı seansta veya daha sonra kozmetik açıdan veya psikolojik gerekçelerle testis protezi yerleştirilebilir. Fazla komplikasyonları olan bir cerrahi değildir. Ameliyattan sonra erken dönemde kanama ve enfeksiyon gelişebilir. Uzun dönemde kısırlık(fertilite index’inde düşme ve erkeklik hormonu (testesteron) üretiminde/seviyesinde azalma olabilir. Kısırlık ihtimaline karşılık ameliyat öncesi veya ek tedavi öncesi uzun süreli saklanmak ve ileride olası kısırlık durumunda kullanılmak üzere sperm bankasına birkaç semen örneği verilerek muhafaza edilir. Ancak testis kanseri tedavisinden sonra doğal yoldan baba olma şansı genellikle devam etmektedir.
Ek Cerrahiler:
a-Diğer testiden biyopsi yapılması: Testis de karsinoma insitu görülebilme olasılığı % 1- 5 arasında değişmektedir.Testis tümörlü hastalarda orşiektomi sonrası tümör ile birlikte karsinoma insitu bulunması durumunda diğer testise biopsi yapılarak karsinoma insitu araştırılmalıdır. Eğer kalan testis inmemişse, küçük(atrofik) ise sperm kalitesi ve parametreleri iyi değilse biyopsi yapılabilir, eğer onda da kanser hücreleri var ise kemoterapi ve/veya kemoterapi yapılabilir, bazen o testisin de cerrahi olarak alınma ihtiyacı doğabilir. Bu durumda hasta ömür boyu hormon desteğine ihtiyacı olur.
b-Lenf yayılımların Çıkarıması(Retroperitonial lenf nodu diseksiyonu-PDNLD): testis kanserleri genellikle konjenital oluşum yeri(orjini) nedeniyle karın arka kısım, böbrek çevresi/seviyesi, aort ve büyük damaların etrafındaki lenfatiklere yayılır. Bunların çıkarıma işlemine retroperitonial lenfadenektomi denilmektedir.Bu işlem Ervre I non-seminom tümörlerde, kemoterapiden sonra kalan artık dokulara veya sonradan gelişen kitlelere yapılmaktadır. Bu cerrahiden sonra sempatik sinir zinciri etkilenebilir, hasralanabilir, bu durumda ejekülasyon bozuluğu yani meninin mesaneye kaçması, dışarıya çıkmaması sözkonusu olabilir. Bu da doğal yoldan çocuk sahibi olma şansını oradan kaldırmaktadır, ve yardımcı üreme tekniklerine ihtiyaç duyulmaktadır.Bu durumu düzeltmek için verilecek ilaçlar çok etkili olmamaktadır. Ayrıca bu cerrahi işlemin ereksiyon üzerine olumsuz etkileri bazen olabilmektedir. Bu yüzden ameliyat öncesi bu konular hakkında hastanın bilgilendirilmesi gerekmektedir.
c-Metastazektomi(Uzak organ metastazların cerrahi yoldan çıkarılması): Akciğerde, karaciğerde veya beyinde, bazı olgularda, bu organlardaki metastaz odakları cerrahi çıkarılma ihtiyacı olabilir, özellikle ve tipik olarak kemeterapi sonrası kalıntı dokular çıkartılır.
Kemoterapi(KT): Testis kanserlerin hemen her tipi kemeterapiye oldukça hassas tümörlerdir, ve etkin bir şekilde kullanılmaktadır. Cis-platin tabanlı üçlü kombinasyon BEP(bleomisin+Etoposit+Cis-platin) birinci basamak (first line) kemoterapinin temelini oluşturmaktadır. 3 hafta aralıklarla 3-4 kür standart tedavidir. Bazı hastalarda özellikle Evre I seminomda tek ajan Karboplatin tek başına kullanılmaktadır. Kemoterapinin bazı yan etkileri vardır ve bunlarla iyi bir şekilde üstesinden gelinebilir.
Kemoterapi ilaçlarının yan etkileri:
- Enfeksiyon: KT ilaçları vucut drencini düşürmekte, kemik iliği baskılanması sonucu lokosit miktarı düşmekte ve enfeksiyonlara açık hale gelebilmektedir. Ateş ve, titreme ile kendini gösterir, antibiyotikler ihtiyacı olabilmektedir.
- Öksürük: Bleomisinin bir yan etkisi olarak veya akciğer enfeksiyonun sonucu ortaya çıkabilir
- Saç dökülmesi: Geçicidir, genellikle 3-6 ay içinde tekrar büyür
- Semen kalitesinde bozulma: Ameliyattan sonra uygulanan KT ve RT’e bağlı olarak semen kalitesinde bozulma ve kısırlık gelişebilir, yukarda anlatıltığı üzere bu tedaviler öncesinde sperm bankasına bir kaç kez semen verlerek saklanması önerilir.Böylece ilerde oluşabilecek kısırlık durumunda bu örnekler yardımcı üreme tekniklerinde kullanılır. Ancak semen kalitesindeki bozukluk genellikle geçicidir, ve bu hastalar doğal yoldan baba olma şansı yüksektir.
- Yorgunluk: Genellikle kısa süreli yorgunluklar olabilir, hasyaya aktif ve hareketli olması tavsiye edilir
- Mide rahatsızlığı(mide bulantısı): KT süresince bazı mide rahatsızlığı bulantı ve iştahsızlık olabilir. Bulantı kesici ilaçlar, yüksek kalorili diyet içecekler önerilebilir veya şikayetler devam ederse bir diyetisyende yardm alabilir.
- İshal: KT ilaçlarına bağlı ishaller olabilir, ishal kesici ilaçlar, bol sıvı ve düşük lifli diyet önerilebilir.
- Ağız yaraları: Geçici aft ve yaralar olabilir, ağız hijyeni ve karbonat gargarası tavsiye edilir
- Tat alma ve duyma fonsiyonunda hassasiyetler
- Deri veya tırnaklarda bazı değişiklikler: Radyoterapiye bağlı güneş yanığı gibi kırmızılıklar olabilir, nemlendirici önerilir, bu durum geçicidir.
- El veya ayak parmaklarında karıncalanma
Radyoterapi(RT): Başta seminomda olmak üzere diğer bazı testis kanserler olgularında radyooterapi önerilmektedir. Özellikle seminom olgularında oldukça etkilidir. Ayrıca karın içi testis kanseri metastazları için oldukça iyi bir seçenektir. Yan etkileri kemoterapiye göre daha hafiftir.
